協会整理番号	地方自治法包括外部監査

第９号様式

新規・継続

監 査 実 施 報 告 書

（地方自治法に基づく包括外部監査）	平成 年 月 日提出

日本公認会計士協会会長 殿

監査人の事務所名称等
監査人の事務所の名称	公認会計士
事務所の所在地	登録 番号
電話 番号
フリガナ
１．地方公共団体名
２．地方公共団体の種類	① 都道府県 ③ 中核市	② 政令指定都市 ④ 条例指定市区等	（注） 該当の番号を選んでください。
３．所在地
４．一般会計の予算額	百万円	（年度）
５．会計年度	平成 年度	平成	年	月	日から
平成	年	月	日まで
６．特定の事件
７．外部監査人 補助者	氏名	資格又は職業	備考
（注）備考欄には資格又は職業が公認会計士の場合、所属事務所名及び登録番号を記載してください。
８．監査時間	従事者の内訳	時間数
外部監査人
補助者
計	0	0.0
９．監査報酬	本事業年度	（注）消費税抜きの金額で記載してください。
千円
１０．【添付書類について】
添付書類（地方公共団体の議会等に提出する監査の結果に関する報告の写し）については、協会が必要とした場合にその要請に基づき提出いたします。